○ 신청서(양식참조)

○ 진단서 (1개월 이내)

○ 주민등록등본 & 가족관계증명서(환자기준)

○ 개인정보제공동의서

○ 중간계산서 (현재 입원중 환자)

○ 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서

- 한국신용정보원 홈페이지 “내보험다보여(www.credit4u.or.kr)” 또는 한국신용정보원을

내방하여 보험가입(예약) 및 지급내역을 발급받아 제출

자격확인

○ 의료급여 증명서

○ 차상위본인부담경감 대상증명서

○ 건강보험자격확인서 (건강보험증 사본)

○ 건강보험료 납부 확인서

○ 근로소득원천징수영수증/소득금액증명원/사실증명원

※ 제출서류는 환자 가구 기준으로 제출합니다.

※ 모든 서류는 발급 기간 3개월 이내 서류를 제출해야 하며, 개인정보보호를 위해 주민등록번호

뒷자리를 기재하지 않습니다.

※ 심의 시, 소득 및 재산 확인 서류를 추가 요청할 수 있습니다.